Informed Consent Weight Loss Program (English and Portuguese)

I authorize my advanced practice clinician (s) and/or whomever may be designated as the medical assistant(s), to help me in my weight reduction efforts. I understand that my program may consist of a balanced deficit diet, a regular exercise program, instruction in behavioral modification techniques, and may involve the use of appetite suppressant medications. Other treatment options may include a very low caloric diet, or a protein supplemented diet. I further understand that if appetite suppressants are prescribed, they may be used for durations exceeding those recommended in the medication package insert. It has been explained to me to my complete satisfaction that these medications have been used safely and successfully in private medical practices as well as in academic centers for periods exceeding those recommended in the medication product literature.

I understand that any medical treatment may involve risks as well as the proposed benefits. I also understand that there are certain health risks associated with remaining overweight or obese. Risks associated with remaining overweight are tendencies to have high and increasing higher blood pressure, diabetes, heart attack and heart disease, arthritis of the joints including hips, knees, feet and back, sleep apnea, and sudden death. I understand that these risks may be modest if I am not significantly overweight, but will increase with additional weight gain.

I understand that much of the success of the program will depend on my efforts and that there are no guarantees or assurances made to me that the program will be successful. I also understand that obesity may be a chronic, life-long condition that may require drastic changes in eating habits and permanent changes in behavior to be treated successfully.

PROGRAMA DE PERDA DE PESO FORMULÁRIO DE CONSENTIMENTO

CONSENTIMENTO INFORMADO PARA PROGRAMA DE PERDA DE PESO

Eu autorizo meu clínico de prática avançada (ou clínicos) e/ou quem quer que seja designado como assistente médico, a me ajudar nos meus esforços de redução de peso. Entendo que meu programa pode incluir uma dieta equilibrada com déficit calórico, um programa regular de exercícios, instruções em técnicas de modificação comportamental, e pode envolver o uso de medicamentos supressores de apetite. Outras opções de tratamento podem incluir uma dieta muito baixa em calorias ou uma dieta suplementada com proteínas. Além disso, entendo que, se forem prescritos supressores de apetite, eles podem ser usados por períodos superiores aos recomendados na bula do medicamento. Foi-me explicado satisfatoriamente que esses medicamentos têm sido usados com segurança e sucesso em práticas médicas privadas, bem como em centros acadêmicos, por períodos superiores aos recomendados na literatura do produto.

Entendo que qualquer tratamento médico pode envolver riscos, assim como benefícios propostos. Também compreendo que existem certos riscos à saúde associados a permanecer acima do peso ou obeso. Os riscos associados a permanecer acima do peso incluem tendências a ter pressão alta crescente, diabetes, ataque cardíaco e doenças cardíacas, artrite nas articulações, incluindo quadris, joelhos, pés e costas, apneia do sono e morte súbita. Compreendo que esses riscos podem ser modestos se não estiver significativamente acima do peso, mas aumentarão com o ganho de peso adicional.

Entendo que grande parte do sucesso do programa dependerá dos meus esforços e que não há garantias ou promessas de sucesso. Também entendo que a obesidade pode ser uma condição crônica e vitalícia que pode exigir mudanças drásticas nos hábitos alimentares e mudanças permanentes no comportamento para ser tratada com sucesso.

INFORMED CONSENT FOR VITAMIN INJECTIONS

Vitamins are essential for the normal functioning of our body and are absolutely necessary for our growth, overall well-being, and vitality. With a few exceptions, vitamins cannot be produced or synthesized by the body, and their absence or inadequate absorption results in specific deficiency diseases. Therefore, it is important that our body obtains vitamins from external sources to combat the possibility of deficiency. Recent research indicates that many vitamins, when taken in large doses, can have miraculous healing effects on a wide range of complaints and common diseases. Proper vitamin injections can provide the much-needed nutrients that your body needs to maintain and improve normal bodily functions.

Vitamin injections are better absorbed by the body as they go directly into the bloodstream. Alternatives to these injections include Oral Vitamins, Capsules, Liquid Drinks, Lotions, Topical Creams, and Mouth Sprays.

Common side effects of vitamin injections include, but are not limited to:

1. Risks: I understand that there is a risk of mild diarrhea, upset stomach, nausea, a feeling of pain and warmth at the injection site, a feeling of swelling throughout the body, headache, and joint pain.

2. If any of these side effects become severe or troublesome, I will contact my doctor immediately.

3. I understand that, although rare, vitamin injections can result in serious side effects. While this is a relatively rare occurrence, anyone taking vitamin injections should be aware of the possibility. Uncommon side effects are much more serious than common side effects of vitamin injections, and such side effects should be reported to a doctor for severity assessment. Uncommon and dangerous side effects include:

- headache

- nausea

- diarrhea

- swelling

- constipation

- indigestion or heartburn

- abnormal bleeding

- gastrointestinal hyperactivity

- chest pain

- flushed face

- chills

- fever

- upset stomach

- kidney stones

- nail weakening

- hair loss

- rapid heartbeat

- heart palpitations

- restlessness

- muscle cramps and weakness

- dizziness

4. I understand the possibility of having an allergic reaction to any of the ingredients found in the vitamin injection is quite plausible and that I should communicate with my Physician if I have any known allergic reactions to foods, dyes, preservatives, or any other substances. If I experience any of the following signs of allergic reactions, I should immediately consult my primary care physician and discontinue use of the product. Signs of allergic reactions include, but are not limited to:

- skin itching

- hives

- rashes

- wheezing

- difficulty breathing

- swelling of the mouth or throat

5. When medications are taken together with the vitamin injection, drug interactions can occur. These interactions may increase your risk of bleeding or block the absorption of vitamins in the body. These medications at the time of your injection should be discontinued or consulted by a Physician. Some of the medications that can cause drug interactions include, but are not limited to:

- Heparin (Fragmin, Lovenox, Innohep, etc)

- Antithrombin (A Tryn, Thrombate III)

- Argatroban

- Aspirin

- Ibuprofen

- Dipyridamole (Persantine)

- Bivalirudin (Angiomax)

- Clopidogrel (Plavix)

- Warfarin (Coumadin, Jantoven)

- Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (Ibuprofen, etc

6. Before starting vitamin injections, I will inform my Physician if I am pregnant, breastfeeding, or have any of the following conditions:

- Leber's disease

- Kidney disease

- History of kidney stones

- Liver disease

- Hormonal disease

- Cardiovascular disease

- History of ulcers

- History of gastrointestinal problems

- Bipolar disorder (manic depression)

- Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

- Muscular dystrophy

- Epileptic seizures

- Hypoglycemia

- Schizophrenia

- Benign prostatic hyperplasia (BPH)

- Acetaminophen poisoning

- Hypertension (high blood pressure)

- History of seizures

- Underactive thyroid (hypothyroidism)

- Osteoporosis

- Receiving treatment or taking any medication that may "thin" the blood

- Receiving treatment or taking medication that affects bone marrow

- An infection

- Iron deficiency

- Folic acid deficiency

- Dependent on intravenous nutrition (TPN) or liquid nutrition products for food

- Diabetes mellitus or high blood sugar levels

- Allergic or unusual reaction to other medications, foods, dyes, or preservatives

7. I understand that certain herbal products, vitamins, minerals, nutritional supplements, prescription and non-prescription medications may result in side effects when interacting with vitamin injections.

8. Treatments: Will be determined by the provider.

I understand and agree that all services provided to me are billed directly to me and that I am personally responsible for payment. Furthermore, I agree that, in the event of non-payment, I will bear the cost of collection and/or reasonable legal fees and court costs if necessary. By signing below, I acknowledge that I have read the foregoing informed consent and agree to treatment with its associated risks. I give my consent to perform this and all subsequent Vitamin Injections with the above understanding. I release the physician, the person administering the Vitamin Injection, and the facility from liability associated with this procedure.

CONSENTIMENTO INFORMADO PARA INJEÇÕES DE VITAMINAS

As vitaminas são essenciais para o funcionamento normal do nosso corpo e são absolutamente necessárias para o nosso crescimento, bem-estar geral e vitalidade. Com exceção de algumas exceções, as vitaminas não podem ser produzidas ou sintetizadas pelo corpo e sua ausência ou absorção inadequada resulta em doenças específicas por deficiência. Portanto, é importante que nosso corpo obtenha vitaminas de fontes externas para combater a possibilidade de deficiência. Pesquisas recentes indicam que muitas vitaminas, quando tomadas em grandes doses, podem ter efeitos curativos milagrosos em uma ampla gama de queixas e doenças comuns. Injeções adequadas de vitaminas podem fornecer os nutrientes tão necessários que seu corpo precisa para manter e melhorar as funções corporais normais.

As injeções de vitaminas são melhor absorvidas pelo corpo, pois vão diretamente para a corrente sanguínea. Alternativas a essas injeções são Vitaminas Orais, Cápsulas, Bebidas Líquidas, Loções, Cremes Tópicos e Sprays Bucais.

Efeitos colaterais comuns das injeções de vitaminas incluem, mas não se limitam a:

1. Riscos: Entendo que há risco de diarreia leve, estômago perturbado, náusea, uma sensação de dor e uma sensação de calor no local da injeção, uma sensação de inchaço por todo o corpo, dor de cabeça e dor nas articulações.

2. Se algum desses efeitos colaterais se tornar grave ou problemático, entrarei em contato com

3. Entendo que, embora raro, as injeções de vitaminas podem resultar em efeitos colaterais graves. Embora isso seja uma ocorrência relativamente rara, qualquer pessoa que tome injeções de vitaminas deve estar ciente da possibilidade. Efeitos colaterais incomuns são muito mais graves do que os efeitos colaterais comuns das injeções de vitaminas, e tais efeitos colaterais devem ser relatados a um médico para serem avaliados quanto à gravidade. Efeitos colaterais incomuns e perigosos incluem:

- dor de cabeça

- náusea

- diarreia

- inchaço

- constipação

- indigestão ou azia

- sangramento anormal

- hiperatividade gastrointestinal

- dor no peito

- rosto corado

- calafrios

- febre

- estômago perturbado

- pedras nos rins

- enfraquecimento das unhas

- perda de cabelo

- batimento cardíaco rápido

- palpitações cardíacas

- inquietação

- cãibras musculares e fraqueza

- tontura

4. Entendo a possibilidade de ter uma reação alérgica a qualquer um dos ingredientes encontrados na injeção de vitaminas é bastante plausível e que devo comunicar com meu Médico se tiver quaisquer reações alérgicas conhecidas a alimentos, corantes, conservantes ou quaisquer outras substâncias. Se eu experimentar qualquer um dos seguintes sinais de reações alérgicas, devo consultar imediatamente meu médico de atenção primária e interromper o uso do produto. Sinais de reações alérgicas incluem, mas não estão limitados a:

- coceira na pele

- urticária

- erupções cutâneas

- chiado

- dificuldade para respirar

- inchaço da boca ou garganta

5. Quando medicamentos são tomados em conjunto com a injeção de vitamina, podem ocorrer interações medicamentosas. Essas interações podem aumentar seu risco de sangramento ou bloquear a absorção das vitaminas no corpo. Esses medicamentos no momento de sua injeção devem ser descontinuados ou consultados por um Médico. Alguns dos medicamentos que podem causar interações medicamentosas incluem, mas não se limitam a:

- Heparina (Fragmin, Lovenox, Inno hep...etc.)

- Antitrombina (A Tryn, Thrombate III)

- Argatroban

- Aspirina

- Ibuprofeno

- Dipiridamol (Persantine)

- Bivalirudina (Angiomax)

- Clopidogrel (Plavix)

- Varfarina (Coumadin, Jantoven)

- Medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (Ibuprofeno,...etc.)

6. Antes de iniciar as injeções de vitaminas, informarei meu Médico se estou grávida, amamentando ou tenho qualquer uma das seguintes condições:

- Doença de Leber

- Doença renal

- Histórico de pedras nos rins

- Doença hepática

- Doença hormonal

- Doença cardiovascular

- Histórico de úlceras

- Histórico de problemas gastrointestinais

- Transtorno bipolar (depressão maníaca)

- Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH)

- Distrofia muscular

- Convulsões epilépticas

- Hipoglicemia

- Esquizofrenia

- Hipertrofia prostática benigna (HPB)

- Envenenamento por acetaminofeno

- Hipertensão (pressão alta)

- Histórico de convulsões

- Tireoide subativa (hipotireoidismo)

- Osteoporose

- Recebendo tratamento ou tomando qualquer medicamento que possa "afinar" o sangue

- Recebendo tratamento ou tomando medicamento que tenha efeito sobre a medula óssea

- Uma infecção

- Deficiência de ferro

- Deficiência de ácido fólico

- Dependente de nutrição intravenosa (NPT) ou produtos de nutrição líquida para alimentos

- Diabetes, mellitus ou níveis altos de açúcar no sangue

- Reação alérgica ou incomum a outros medicamentos, alimentos, corantes ou conservantes

7. Entendo que certos produtos à base de ervas, vitaminas, minerais, suplementos nutricionais, medicamentos prescritos e não prescritos podem resultar em efeitos colaterais quando interagem com a injeção de vitaminas.

8. Tratamentos: Serão determinados pelo provedor.

Entendo e concordo que todos os serviços prestados a mim são cobrados diretamente de mim e que sou pessoalmente responsável pelo pagamento. Além disso, concordo que, em caso de não pagamento, arcarei com o custo da cobrança e/ou custos judiciais e honorários advocatícios razoáveis, caso seja necessário.

Ao assinar abaixo, reconheço que li o consentimento informado anterior e concordo com o tratamento com seus riscos associados. Dou meu consentimento para realizar esta e todas as subsequentes Injeções de Vitaminas com o entendimento acima. Libero o médico, a pessoa que administra a Injeção de Vitaminas e a instalação da responsabilidade associada a este procedimento.

• CONSENT FOR TREATMENT & ACKNOWLEDGEMENT OF NON-PRIMARY CARE PROVIDER RELATIONSHIP

  ENGLISH

  Please read the following information carefully. By signing this form, you acknowledge and agree to the terms and conditions outlined below:

  Acknowledgement of Non-Primary Care Provider Relationship
  I, hereby acknowledge and understand that the healthcare providers at TOXMEUP Medical Spa are not acting as my primary care provider. I understand that the services provided at this medical spa are for aesthetic and cosmetic purposes only and do not replace the need for regular check-ups or medical care by a primary care physician or other licensed healthcare professionals.

  Medical History and Information Disclosure
  I acknowledge that I have provided accurate and complete information about my medical history, current medications, and any known allergies. I understand that withholding relevant information or providing inaccurate information may lead to adverse effects, and Toxmeup Medical Spa cannot be held responsible for any complications that arise from inaccurate or incomplete disclosure.

  No Liability for Health-Related Complications
  I understand and acknowledge that aesthetic treatments may involve risks, including, but not limited to, skin reactions, allergic responses, or other unforeseen complications. By signing this form, I agree that Toxmeup Medical Spa and its providers are not liable for any medical complications or health-related issues that may arise during or after the treatment, including complications that may affect my overall health.

  I understand that it is my responsibility to seek medical attention from my primary care provider or a qualified healthcare professional if I experience any unexpected side effects or health concerns.

  Aesthetic Procedure Risks
  I acknowledge that I have been informed of the risks and possible side effects of the aesthetic procedures that I have chosen to undergo. These risks have been explained to me in detail, and I have had the opportunity to ask questions and receive answers to my satisfaction.

  I voluntarily elect to proceed with the treatments fully understanding the potential risks and complications.

  Waiver of Claims
  By signing this form, I hereby release and discharge Toxmeup Medical Spa, its staff, and healthcare providers from any and all claims, liabilities, damages, and expenses that may arise from any medical or aesthetic treatment performed at this facility. This waiver includes, but is not limited to, health-related complications that are not directly caused by the negligence of the providers at Toxmeup Medical Spa.

  Patient Responsibilities
  I acknowledge that I am responsible for:

  Informing my primary care provider of any aesthetic procedures I receive.

  Seeking medical attention in the event of any health concerns or complications.

  Following all pre- and post-procedure care instructions provided by Toxmeup Medical Spa.

  I have read and understand the above consent and release of liability form. I acknowledge that I have had the opportunity to ask questions regarding the procedure(s), risks, and my responsibilities.

  CONSENTIMENTO PARA TRATAMENTO & RECONHECIMENTO DA RELAÇÃO DE NÃO-PROVIDENCIADOR DE CUIDADOS PRIMÁRIOS

  PORTUGUESE

  Por favor, leia as seguintes informações cuidadosamente. Ao assinar este formulário, você reconhece e concorda com os termos e condições descritos abaixo:

  Reconhecimento da Relação de Não-Providenciador de Cuidados Primários
  Eu, , reconheço e entendo que os profissionais de saúde da TOXMEUP Medical Spa não estão atuando como meu provedor de cuidados primários. Entendo que os serviços oferecidos neste spa médico são para fins estéticos e cosméticos apenas e não substituem a necessidade de consultas regulares ou cuidados médicos por um médico de cuidados primários ou outros profissionais de saúde licenciados.

  Histórico Médico e Divulgação de Informações
  Reconheço que forneci informações precisas e completas sobre meu histórico médico, medicamentos atuais e quaisquer alergias conhecidas. Entendo que a omissão de informações relevantes ou a prestação de informações imprecisas pode levar a efeitos adversos, e Toxmeup Medical Spa não pode ser responsabilizado por quaisquer complicações que surgirem devido à divulgação imprecisa ou incompleta.

  Isenção de Responsabilidade por Complicações Relacionadas à Saúde
  Entendo e reconheço que tratamentos estéticos podem envolver riscos, incluindo, mas não se limitando a, reações cutâneas, respostas alérgicas ou outras complicações imprevistas. Ao assinar este formulário, concordo que Toxmeup Medical Spa e seus profissionais não são responsáveis por quaisquer complicações médicas ou questões de saúde que possam surgir durante ou após o tratamento, incluindo complicações que possam afetar minha saúde geral.

  Entendo que é minha responsabilidade buscar atendimento médico com meu provedor de cuidados primários ou um profissional de saúde qualificado se eu experimentar quaisquer efeitos colaterais inesperados ou preocupações de saúde.

  Riscos do Procedimento Estético
  Reconheço que fui informado sobre os riscos e possíveis efeitos colaterais dos procedimentos estéticos que escolhi realizar. Esses riscos foram explicados em detalhes, e tive a oportunidade de fazer perguntas e receber respostas que me satisfizeram.
  Eu voluntariamente opto por prosseguir com os tratamentos, totalmente ciente dos riscos e complicações potenciais.

  Isenção de Reivindicações
  Ao assinar este formulário, libero e isento Toxmeup Medical Spa, sua equipe e profissionais de saúde de quaisquer e todas as reivindicações, responsabilidades, danos e despesas que possam surgir de qualquer tratamento médico ou estético realizado nesta instalação. Esta isenção inclui, mas não se limita a, complicações relacionadas à saúde que não sejam diretamente causadas pela negligência dos profissionais da Toxmeup Medical Spa.

  Responsabilidades do Paciente
  Reconheço que sou responsável por:

  Informar meu provedor de cuidados primários sobre quaisquer procedimentos estéticos que eu receba.
  Buscar atendimento médico em caso de quaisquer preocupações de saúde ou complicações.
  Seguir todas as instruções de cuidados pré e pós-procedimento fornecidas pela Toxmeup Medical Spa.
  Eu li e entendo o formulário de consentimento e isenção de responsabilidade acima. Reconheço que tive a oportunidade de fazer perguntas sobre os procedimentos, riscos e minhas responsabilidades.

  ATTESTATION

  ENGLISH

  I understand that I am required to provide accurate and truthful information to my healthcare providers at Toxmeup Medical Spa, including registered nurses, medical assistants, and any other healthcare workers involved in my care. This obligation covers all data I share, whether written or spoken, which is essential for receiving safe and effective treatment.

  I am aware that the consultation fee is non-refundable. Once my consultation has been initiated, no refunds will be issued, regardless of whether medication has been prescribed. I acknowledge that Toxmeup Medical Spa is not liable for any consequences resulting from false information that I may provide, which could affect the safe and effective prescription and administration of weight loss supplements and other treatment that I receive in regards to weight loss.

  By completing the payment and submitting this form, I acknowledge and agree to these terms and conditions. I attest that all information I have provided is true, knowing that my healthcare providers rely on this information to provide me with safe and effective treatment.

  ATESTAÇÃO

  PORTUGUESE

  Entendo que sou obrigado a fornecer informações precisas e verdadeiras aos meus provedores de saúde no Toxmeup Medical Spa, incluindo enfermeiros registrados, assistentes médicos e quaisquer outros profissionais de saúde envolvidos em meus cuidados. Esta obrigação abrange todos os dados que compartilho, sejam escritos ou falados, que são essenciais para receber um tratamento seguro e eficaz.

  Estou ciente de que a taxa de consulta não é reembolsável. Uma vez que minha consulta tenha sido iniciada, nenhum reembolso será emitido, independentemente de a medicação ter sido prescrita. Reconheço que o Toxmeup Medical Spa não é responsável por quaisquer consequências resultantes de informações falsas que eu possa fornecer, o que pode afetar a prescrição e administração seguras e eficazes de suplementos para perda de peso e outros tratamentos que recebo em relação à perda de peso.

  Ao concluir o pagamento e enviar este formulário, reconheço e concordo com estes termos e condições. Atesto que todas as informações que forneci são verdadeiras, sabendo que meus provedores de saúde confiam nessas informações para me fornecer um tratamento seguro e eficaz.